Durante 10 años he tenido la ocasión de ofrecer mis servicios médicos a través de un ambulatorio de la Seguridad Social en la unidad de Urgencias. Podría contar experiencias de todo tipo: anécdotas graciosas, escenas dramáticas, vivencias monótonas y aburridas, al igual que otras al contrario, tensas y estresantes. Voy a exponer los diversos temas que integran el trabajo de un equipo de Urgencias médicas públicas. A groso modo mencionaría las causas más frecuentes de solicitud de asistencia médica urgente en un festivo, su víspera, o en una noche cualquiera.
Recetas.- En primer lugar querría hacer constar el mal uso que nuestra sociedad actual da por lo general a un servicio de urgencias. Se acude en festivos y noches para realizar consultas corrientes, para no tener que guardar la cola de un día laboral. Se acude para solicitar recetas gratuitas de medicamentos que se pueden obtener del médico propio cualquier día normal. Se aducen como causas de viajes inesperados, olvidos, pérdidas, y se sazonan con una "extrema necesidad" del medicamento en cuestión. Todo ello en aras de ralentizar el ritmo de trabajo del servicio de urgencias, que en la mayor parte de los lugares se encuentra saturado de peticiones.
Avisos a domicilio.- También existe el abuso muy frecuente de solicitar que se desplace el médico al domicilio del paciente, pudiendo éste venir por medios propios al centro de Urgencias. El movimiento del médico de urgencias, que generalmente no conoce bien las calles de la localidad, implica la necesidad de utilizar una ambulancia y supone un elevado coste monetario a la administración muy superior al de la gasolina de un coche de algún familiar del paciente o de un taxis si éste carece de los mismos. Además de eso un consumo enorme de tiempo por parte del médico que ha de restar a los propios pacientes del consultorio.
. El problema suele ser la insolidaridad de muchos pacientes con un médico generalmente saturado de trabajo y con una administración repleta de gastos innecesarios.
Dolores de tipo medio.- Cada vez el umbral del dolor inaguantable se hace más bajo. Cualquier dolor de muelas o de cabeza se transforma para la consulta de urgencias en algo insufrible que requiere solución inmediata. Mandamos abrir la boca al paciente para controlar sus lesiones y nos encontramos con enormes caries que no has surgido en unas horas, sino que llevan meses o años descontroladas hasta el día de "autos". Las jaquecas siempre son insoportables, pero rara vez son las primeras acaecidas. Tratamientos anteriores que probablemente fueron muy efectivos han sido olvidados y se requiere un nuevo medicamento, a ser posible costoso, para conseguir el alivio buscado. Afortunadamente otra veces el dolor es el síntoma capital que nos permite un diagnóstico certero de un proceso importante: cólicos nefríticos, otitis, abdomen agudo, isquemias del miocardio, etc. Por eso el dolor debe de traer al paciente a urgencias. Si no es de gravedad también es agradecido por el propio médico que queda libre de medidas terapéuticas de cualquier responsabilidad. Hay que mencionar una muy frecuente causa de visita urgente: las "algias" radiculares, es decir los llamados "pinzamientos" vertebrales, porque causan fuertes dolores inmovilizantes y de evolución a veces complicada.
Fiebres.- Es causa de alarma, sobre todo en padres jóvenes si se trata de sus primeros hijos. Cuántas veces a filo de la madrigada se oye el timbre de llamada con una pareja de jóvenes padres muy alarmados porque han encontrado a su pequeño muy caliente y por eso vienen con éste envuelto en una manta y ellos en estado de gran preocupación. Generalmente se trata de la primera amigdalitis del niño, que viene con inusitada furia. Realmente es reconfortante para el médico de urgencias el aliviar con unas palabras esta tensión de los padres y dar unas pautas terapéuticas que incluyen un buen antitérmico y un adecuado antibiótico. El resto es la propia naturaleza del pequeño que siempre tiene potencialidad de rápida curación. Recuerdo que una vez se trataba de una mujer china con su bebe de 4 0 5 meses. Ambos eran poco afortunados físicamente, dotados de cabezas esféricas como balones de reglamento en los que los rasgado ojos parecían suturas del mismo. Hay muchas mujeres orientales de rasgos agradables pero no los de esta mujer y su retoño. No obstante mi momento de gratificación moral, el que debe de tener todo acto médico, llegó cuando en un descuido aprecié las miradas llenas de ternura que ambos, madre e hijo, se manifestaban. Realmente me emocioné al apreciar cómo el verdadero amor no entiende de razas ni de estéticas.
Diarreas.- Es muy frecuente como causa de verdadera urgencia. El remedio debe de ser inmediato, sin confiar en la propia naturaleza del paciente que puede tener resistencias y recaídas. Una dieta y una adecuada reposición hidrosalina deben de completar la terapia
Cistitis.- Es otra de las causas de hipertermias fuertes generalmente acompañadas de intensas molestias urinarias. La elección del adecuado antibiótico urológico a la dosis y duración adecuada solucionará el problema.
Otitis.- Siendo un lugar de playa y piscinas, el de mi ambulatorio, nada de extraño tiene que en época de baños, éstos produzcan muy frecuentes otitis externas, inflamaciones muy dolorosas del conducto auditivo externo, por entrada en el mismo de agua clorada de piscina o de agua hipersalina del mar, cosas que no hubiesen ocurrido si las personas nadadoras hubiesen tenido la precaución de usar tapones elásticos de protección del conducto auditivo externo. La verdad es que a veces resultaba casi cómico el ver una larga cola de más de cinco personas haciendo cola por el mismo problema del oído.
Tapones de cerúmen.- Muchas personas acuden a urgencias por el taponamiento molesto de un oído. Sólo querría agregar que dicho proceso no se realiza de un día para otro, sino que generalmente tarda semanas en producirse y se va expresando con más o menos intensidad a lo largo de unos cuantos días. No es , pues, un problema de urgencias. Además es necesario el reblandecimiento previo del tapón de cerúmen durante un par de días para poder extraer el tapón mediante un lavado a presión del conducto auditivo. Respecto a la higiene y prevención de este proceso remito al lector al capítulo de "higiene de los sentidos" de esta publicación.
Quemaduras solares.- Es la otra cara de la anterior situación veraniega. A veces verdaderas quemaduras solares de primer y segundo grado por rayos ultravioletas naturales solares. La causa una excesiva permanencia en la radiación solar o la falta de un protector adecuado contra dichos rayos. Otras muchas veces la visita no es debida a una más o menos extensa quemadura solar sino a la aparición de salpullidos confluentes desde los pliegues de los brazos, o en los axilares que se puede irradiar al tórax o al cuello. Generalmente producen alarma en la persona afecta al verse sembrada de pequeños puntitos rojos, con escozor y picor. La causa no son los rayos ultravioletas solares, sino los infrarrojos. El sujeto infantil o adulto ha prevenido la quemadura solar con una "buena" capa de crema. Los poros sudoríparos han quedado taponados, ya que estas cremas son poco solubles en agua para evitar su desaparición durante el baño. Cada glándula sudorípara es un puntito rojo que no ha podido verter fuera su sudor, para reducir la temperatura originada por los infrarrojos solares. Se trata de verdaderas micro-quemaduras térmicas. Se podrías evitar con protecciones anti-ultravioletas menos espesas (bastaría dar un leve brillo a la piel) y menos viscosas , pero sobre todo más solubles en el propio sudor que por el calor solar se pueda originar.
El problema de los vértigos.- Es una de las consultas que se repiten con más frecuencia y que obligan al médico a asistir al paciente, totalmente incapaz de moverse o ser movido, en su propio domicilio. Generalmente se trata de problemas de artrosis cervical con un resultado de insuficiencia arterial de irrigación en centros vestibulares que produce un intensísimo mareo e incluso caída del paciente que no puede moverse. La terapia suele ser efectiva a corto plazo, aunque el paciente puede volver a aquejar dicho proceso.
Alergias.- Suelen ser alimentarias y muy aparatosas por la aparición de todo un "cuadro" pintado en nuestra superficie corporal con numerosas lesiones rojizas, confluyentes y muy pruriginosas. El tratamiento con un antihistamínico en inyección y un corticoide rápido suele dar excelentes resultados.
Asma.-Es una de las situaciones en las que el equipo médico se siente más satisfecho de su acción. Venir un paciente sumido en proceso de asfixia y marcharse pasada media hora perfectamente restablecido es es algo que le debemos tanto a los potentes aerosoles de corticoides que poseemos, como al oxígeno y a los broncodilatadores utilizados.
Traumatología.- Heridas a desinfectar y suturar, roturas de ligamentos o posibles fracturas óseas son parte de pan de cada día en urgencias. Hay que destacar el numerosísimo caso de esguinces de tobillo, en los que siempre hay que descartar cualquier rotura en los huesos adyacentes. Es en la traumatología donde siempre se ha de actuar con máxima seguridad y prudencia, derivando a centros más especializados aquellos casos que pudieran presentar cualquier complicación, así como los casos en que se puedan evitar maniobras exploratorias o terapéuticas dolorosas, como ocurre en determinadas fracturas o en el intento de reducción de una luxación de hombro si no se posee la necesaria práctica.
La pastilla del "día después".-
Más que un servicio hacia la persona cuya salud adolece de un problema, se trata de una imposición por parte del cliente que no se halla enfermo y ni siquiera lo va a estar, de una terapia que se halla en contra de la buena praxis médica así como de la deontología. Considero que el uso de la mal llamada píldora del día después es peligroso para la paciente, pues utiliza dosis altísimas de preparados hormonales, unas cinco veces superior a la de cualquier anovulatorio, cuyo uso ya supone algún riesgo de trombosis, y con la intención de eliminar precozmente cualquier embrión recién implantado en el útero. No se trata de un anticonceptivo, sino de un peligroso combinado hormonal con intención micro-abortiva. Las casas farmacéuticas fabricantes lo denominan "contraceptivo", vocablo bien sonante que nada significa, pues se lo inventaron ellos mismos y no existe en el diccionario de la Real academia de la lengua española. Muchas veces he escuchado la manida mentira "se nos ha roto el preservativo", cuando todos bien sabemos que éste no fue usado. Al negarme a la prescripción de esta píldora, muchas veces he sido recompensado con "gratas palabras" como "incompetente", "loco", "insensible a la necesidad" y algunas otras veces incluso con amenazas de demandas judiciales o denuncias policiales. No consiguieron nunca confundirme ni acobardarme, ni torcer mi juramento hipocrático de nunca practicar una medicina agresiva contra nadie, sabiendo que no hay nada más agresivo que poder llegar a privar de la vida al "nasciturus" que pudiera estar recién formado en el útero .
Hoy, por prescripción gubernamental de un ministerio de Sanidad formado por ignorantes politicastros, la píldora micro-abortiva es de administración sin receta médica, lo que nos libera a los profesionales de esta incómoda lucha contra la "correcta opinión" implantada en los medios de difusión a lo largo del tiempo. Creo que no tardará en haber algún caso nefasto de intoxicación en alguna adolescente que abuse del medicamento para que este mismo gobierno se "lave" nuevamente las manos y vuelva a poner la pelota en el tejado de los "ambulatorios médicos de Urgencias". Veremos....Consultas inusuales.- Siempre recordaré aquel caso de un matrimonio preocupado porque la señora había expulsado entre sus excrementos un voluminoso gusano que me traían en un frasco con agua. Efectivamente se trataba de un "áscaris lumbricoides" adulto. El diagnóstico visual fue decisivo para administrar el vermífugo correcto y librar a esa persona de tan incómoda y peligros presencia.
Objetos extraños en la nariz de un niño: monedas o canicas de difícil extracción. Cuerpos extraños en conducto auditivo externo. Generalmente algodones provenientes de limpiezas mal efectuadas con torundas higiéncias. Alguna vez insectos que han penetrado en dicho conducto y no pueden salir marcha atrás dada su estrechez, y que hemos tenido que solucionar con un lavado de oído, etc, etc.
Luchar contra el dolor y la muerte.-
Cuando el dolor es muy intenso y resiste a los medicamentos habituales podemos pensar que estamos ante una enfermedad muy seria con toda sus complicaciones y riesgos. Entonces hemos de echar mano de los antidolorosos potentes y ante su posible fallo de los opiáceos. Este fue el caso de una llamada a urgencias una noche en la que un individuo me decía que su padre, víctima de un cáncer en estado avanzado, estaba padeciendo intensísimos dolores y que fuera sin demora a su domicilio a administrarle alguna clase de calmante potente ya que todos los ampliamente usados eran totalmente ineficaces. Acudí a aquel domicilio y encontré a un hombre de edad avanzada sumido en un gran dolor y gran agitación. Sopesados su estado, así como la ineficacia antiálgica de todos los medicamentosos usados anteriormente opté por utilizar morfina en una cantidad mínima, muy inferior a la que se utiliza para aliviar un cólico biliar. Utilicé una vía ultra lenta como lo es la hipodérmica con las precaución normal de evitar su introducción en cualquier vaso sanguíneo. Marché de vuelta al consultorio con la esperanza de su pronta mejora y sin embargo, a las dos horas recibo nuevamente la llamada del mismo señor para decirme que su padre ha fallecido. Volver a un domicilio en esas circunstancias para verificar unas defunción tras una prudente terapia contra el dolor, es un trago amargo al que estamos expuestos todos los médicos de urgencias. La gravedad de aquel paciente ya era conocida de todos, pero no era esperable un desenlace tan rápido. El dolor máximo de un cáncer en avanzado estado y el propio de la natural agonía a la que éste conduce se habían fundido en un sólo proceso. Es curioso que una dosis mínima de un opiáceo 10 veces inferior a la usada en las sedaciones finales que más tarde se habrían de realizar por vía intravenosa, con los debidos permisos familiares firmados, en centros médicos de renombre, pudiese haber acelerado la evolución mortal de un simple cáncer. Parece como si el dolor representase la vida en aquel paciente y al retirarse a éste también fuese disuelta aquella.. Mi intención fue de calmar o evitar su enorme malestar, y no el acelerar su muerte. Considero que mientras sea así, con grave dolor e irreversibilidad del proceso patológico, es legítima la sedación con opiáceos, pero nunca si existe la posibilidad de mitigar dichos dolores con otros medicamentos de uso habitual, o cuando aún cabe la posibilidad de una mejora médica o natural de la enfermedad padecida.
La lucha contra la muerte, muchas veces es una batalla perdida de antemano, pues el paciente es traído al Centro de Urgencias ya prácticamente cadáver y su reanimación es ineficaz. Otras veces uno es llamado de un hogar donde se ha producido un deceso para hacerle el necesario certificado de defunción.
Afortunadamente, alguna que otra vez nuestra lucha puede haber llegado a ser positiva con resultado final de Vida. Recuerdo una llamada telefónica a las 4 de la madrugada de una mujer angustiada pues su marido se hallaba en profunda inconsciencia en la cama de un hotel de la localidad. Resulta que se trataba de una enfermera que me dice por teléfono que su pareja, diabética, no tenía nada más que 25 mg% de glucosa en sangre. Cuando se baja de 70 mg % el individuo entra en hipoglucemia, si baja de 50 se produce torpeza ocular y bucal, dificultad para hablar, y por debajo de los 40mg% se produce total inconsciencia. Por debajo de 30 ya existe un notable peligro de irreversibilidad del problema y por tanto de muerte. Al no dar tiempo de solicitar ayudas externas, con llamadas y explicaciones, con espera de ambulancias disponibles, etc, me proveí de un gran frasco de glucosa hipertónica, agujas, cánulas y jeringas de todo tipo, cogí mi coche e inmediatamente me presenté en el hotel citado. El paciente se hallaba sumido en un profundo sopor, no reaccionaba a las voces ni siquiera al dolor, así que sin otra comprobación ya que me fiaba totalmente de una profesional enfermera y sus mediciones habituales de glucemia, busqué un vena en brazos o piernas sin poderla hallar ya que se encontraba en proceso de shock profundo. Tras una previa inyección de una ampolla de glucagón intramuscular, llené una jeringa de 10 ml estéril con glucosa hipertónica y la inyecté sucesivas veces a lo largo de hombros, muslos y abdomen hasta unas 10 o 15 veces. Unos cuantos minutos después comenzó a respirar profundamente y a recobrar la conciencia, con un fuerte sentimiento de agravio contra mí, probablemente por el dolor de los múltiples pinchazos y encontrarse frente a una persona extraña protagonista de los mismos. La glucosa, afortunadamente sobrepasaba ya los 60 mg% y encargué a la esposa abundantes zumos de frutas bien dulces que ya podía beber por sí mismo , así como el control continuado de glucemia para evitar recaídas. Igualmente le doté de un antibiótico por vía oral para prevenir la formación de una absceso dados los múltiples y precipitados pinchazos. Permanecimos comunicados telefónicamente y a las 7 de la mañana me anunció una glucosa superior a 75 mg%. Me pude ir a casa al finalizar la guardia a las 8 de la mañana con la sensación grata de haber tenido una intervención decisiva y útil para alguien. El problema de muchos diabéticos insulino-dependientes es la dificultad de la regularidad en el ejercicio diario, en la alimentación y por último en la inyección de insulina, procurando con el máximo interés controlar si se ha puesto la cantidad adecuada o no. Digo con orden e interés ya que una operación que se hace rutinaria se puede olvidar y llegar a repetirse sin darse cuenta, cosa que posiblemente le ocurrió al interesado de este caso.
epicuro 2011
